TERKUAK Rumah Sakit di Sumut Teribat Klaim Fiktif JKN, KPK Buka-bukaan Kecurangan Klaim RS 35 Miliar

TRIBUN-MEDAN.com - Terungkap dari temuan Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), kecurangan sejumlah rumah sakit dalam mengeruk uang dari Program JKN.

Kasus dugaan kecurangan atau fraud terkait klaim fiktif (phantom billing) melibatkan tiga rumah sakit RS, termasuk di antaranya RS di Sumatera Utara (Sumut).

Nilai total kerugian negara cukup fantastis dari kecurangan ini, fraud-nya mencapai sekitar Rp35 miliar.

KPK yang tergabung dalam Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) mengungkap temuan kecurangan (fraud) senilai Rp35 miliar dari klaim JKN pada tiga rumah sakit yang menjadi piloting di tiga provinsi di Indonesia.

“Ada dua layanan yang kita lihat sampai detail yaitu fisioterapi dan katarak. Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim fisioterapi sebanyak 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.072 kasus di buku catatan medis. Jadi 3.269 kasus diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya tidak ada di catatan medis.

Nilainya mencapai Rp501,27 juta,” ungkap Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan, dikutip dari tayangan YouTube KPK RI, Kamis (25/7/2024).

Selain itu, dalam layanan katarak, Tim PK-JKN juga menemukan adanya fraud dengan modus manipulation diagsosis yakni rumah sakit mencatatkan operasi katarak fiktif.

Pahala memberikan contoh, dari sampel 39 pasien katarak, hanya 14 pasien yang membutuhkan operasi.

Namun, rumah sakit mengklaim seluruh pasien tersebut pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.

Lebih parah lagi, beberapa rumah sakit membuat dokumen fiktif meskipun pasien dan catatan medisnya tidak ada.

Dalam temuan ini, tim menyoroti setidaknya dua modus fraud di lingkup fasilitas kesehatan, yaitu phantom billing dan manipulation diagnose.

“Fraud-nya macam-macam, tapi kita ambil cuma dua, phantom billing dan manipulation diagnose. Bedanya, phantom billing, orangnya tidak ada, terapinya tidak ada, catatannya ada. Manipulation diagnose, orangnya ada, terapinya ada, klaimnya kegedean,” jelasnya.

Lebih lanjut, saat ini Tim PK-JKN tengah fokus melakukan penanganan fraud pada modus yang paling riskan yakni phantom billing.

Hasil audit dengan pihak BPJS Kesehatan menunjukkan setidaknya ada tiga rumah sakit yang diketahui terlibat phantom billing yakni salah satu RS di Jawa Tengah dengan dugaan fraud sebesar Rp29,4 miliar dari 22.550 kasus; RS di Sumatra Utara dengan dugaan fraud sebesar Rp4,2 miliar dari 1620 kasus; serta RS di Sumatra Utara dengan dugaan fraud sebesar Rp1,5 miliar dari 841 kasus.

Jika dihitung, nilai fraud-nya mencapai sekitar Rp35 miliar.